Formulario de Inscripción 1. REQUISITOS DE POSTULACIÓN Postulen a la obtención del “Sello” en los términos del artículo 5° del reglamento que lo regula. Cuenten con el Certificado de Plazo de Pago Verificado vigente; En el caso que una “entidad” solicite el otorgamiento del “SELLO PRO PYME” para diversos establecimientos que utilizan una marca comercial de la que es titular, aquélla será responsable que tales establecimientos cumplan los requisitos de uso del “Sello”; Cuenten con un porcentaje igual o superior al 5% de empresas proveedoras de menor tamaño en relación con el número de empresas proveedoras totales de “la entidad”, y Cumplan con los demás requisitos señalados en el Reglamento que lo regula. 2. ENTIDAD SOLICITANTE Razón Social * Rut Solicitante Ej. 12345678-5* Nombre de fantasía * Fono * Sitio web Ej. http://www.sellopropyme.gob.cl * Domicilio * Ciudad * Comuna * Seleccione Comuna Aisén Algarrobo Alhué Alto Biobío Alto del Carmen Alto Hospicio Ancud Andacollo Angol Antártica Antofagasta Antuco Arauco Arica Buin Bulnes Cabo de Hornos Cabrero Calama Calbuco Caldera Calera de Tango Calle Larga Camarones Camiña Canela Cañete Carahue Cartagena Casablanca Castro Catemu Cauquenes Cerrillos Cerro Navia Chaitén Chañaral Chanco Chépica Chiguayante Chile Chico Chillán Chillán Viejo Chimbarongo Cholchol Chonchi Cisnes Cobquecura Cochamó Cochrane Codegua Coelemu Coihaique Coihueco Coínco Colbún Colchane Colina Collipulli Coltauco Combarbalá Concepción Conchalí Concón Constitución Contulmo Copiapó Coquimbo Coronel Corral Cunco Curacautín Curacaví Curaco de Vélez Curanilahue Curarrehue Curepto Curicó Dalcahue Diego de Almagro Doñihue El Bosque El Carmen El Monte El Quisco El Tabo Empedrado Ercilla Estación Central Florida Freire Freirina Fresia Frutillar Futaleufú Futrono Galvarino General Lagos Gorbea Graneros Guaitecas Hijuelas Hualaihué Hualañé Hualpén Hualqui Huara Huasco Huechuraba Illapel Independencia Iquique Isla de Maipo Isla de Pascua Juan Fernández La Calera La Cisterna La Cruz La Estrella La Florida La Granja La Higuera La Ligua La Pintana La Reina La Serena La Unión Lago Ranco Lago Verde Laguna Blanca Laja Lampa Lanco Las Cabras Las Condes Lautaro Lebu Licantén Limache Linares Litueche Llaillay Llanquihue Lo Barnechea Lo Espejo Lo Prado Lolol Loncoche Longaví Lonquimay Los Álamos Los Andes Los Ángeles Los Lagos Los Muermos Los Sauces Los Vilos Lota Lumaco Machalí Macul Máfil Maipú Malloa Marchihue María Elena María Pinto Mariquina Maule Maullín Mejillones Melipeuco Melipilla Molina Monte Patria Mostazal Mulchén Nacimiento Nancagua Natales Navidad Negrete Ninhue Ñiquen Nogales Nueva Imperial Ñuñoa O'higgins Olivar Ollague Olmué Osorno Ovalle Padre Hurtado Padre Las Casas Paihuaco Paillaco Paine Palena Palmilla Panguipulli Panquehue Papudo Parral Pedro Aguirre Cerda Pelarco Pelluhue Pemuco Peñaflor Peñalolén Pencahue Penco Peralillo Peredones Perquenco Petorca Peumo Pica Pichidegua Pichilemu Pinto Pirque Pitrufquén Placilla Portezuelo Porvenir Pozo Almonte Primavera Providencia Puchuncaví Pucón Pudahuel Puente Alto Puero Octay Puerto Montt Puerto Varas Pumanque Punitaqui Punta Arenas Puqueldón Purén Purranque Putaendo Putre Puyehue Queilén Quellón Quemchi Quilaco Quilicura Quilleco Quillón Quillota Quilpué Quinchao Quinta de Tilcoco Quinta Normal Quintero Quirihue Rancagua Ránquil Rauco Recoleta Renaico Renca Rengo Requínoa Retiro Rinconada Río Bueno Río Claro Río Hurtado Río Ibáñez Río Negro Río Verde Romeral Saavedra Sagrada Familia Salamanca San Antonio San Bernardo San Carlos San Clemente San Esteban San Fabián San Felipe San Fernando San Gregorio San Ignacio San Javier San Joaquín San José de Maipo San Juan de la Costa San Miguel San Nicolás San Pablo San Pedro San Pedro de Atacama San Pedro de La Paz San Rafael San Ramón San Rosendo San Vicente de Tagua Tagua Santa Bárbara Santa Cruz Santa Juana Santa María Santiago Santo Domingo Sierra Gorda Talagante Talca Talcahuano Taltal Temuco Teno Teodoro Schmidt Tierra Amarilla Tiltil Timaukel Tirúa Tocopilla Toltén Tomé Torres del Paine Tortel Traiguén Treguaco Tucapel Valdivia Vallenar Valparaíso Vichuquén Victoria Vicuña Vilcún Villa Alegre Villa Alemana Villarrica Viña del Mar Vitacura Yerbas Buenas Yumbel Yungay Zapallar Correo electrónico * 3. REPRESENTANTE DE LA ENTIDAD Nombres * Apellidos * Rut Ej. 12345678-5* Fono * Ciudad * Comuna * Seleccione Comuna Aisén Algarrobo Alhué Alto Biobío Alto del Carmen Alto Hospicio Ancud Andacollo Angol Antártica Antofagasta Antuco Arauco Arica Buin Bulnes Cabo de Hornos Cabrero Calama Calbuco Caldera Calera de Tango Calle Larga Camarones Camiña Canela Cañete Carahue Cartagena Casablanca Castro Catemu Cauquenes Cerrillos Cerro Navia Chaitén Chañaral Chanco Chépica Chiguayante Chile Chico Chillán Chillán Viejo Chimbarongo Cholchol Chonchi Cisnes Cobquecura Cochamó Cochrane Codegua Coelemu Coihaique Coihueco Coínco Colbún Colchane Colina Collipulli Coltauco Combarbalá Concepción Conchalí Concón Constitución Contulmo Copiapó Coquimbo Coronel Corral Cunco Curacautín Curacaví Curaco de Vélez Curanilahue Curarrehue Curepto Curicó Dalcahue Diego de Almagro Doñihue El Bosque El Carmen El Monte El Quisco El Tabo Empedrado Ercilla Estación Central Florida Freire Freirina Fresia Frutillar Futaleufú Futrono Galvarino General Lagos Gorbea Graneros Guaitecas Hijuelas Hualaihué Hualañé Hualpén Hualqui Huara Huasco Huechuraba Illapel Independencia Iquique Isla de Maipo Isla de Pascua Juan Fernández La Calera La Cisterna La Cruz La Estrella La Florida La Granja La Higuera La Ligua La Pintana La Reina La Serena La Unión Lago Ranco Lago Verde Laguna Blanca Laja Lampa Lanco Las Cabras Las Condes Lautaro Lebu Licantén Limache Linares Litueche Llaillay Llanquihue Lo Barnechea Lo Espejo Lo Prado Lolol Loncoche Longaví Lonquimay Los Álamos Los Andes Los Ángeles Los Lagos Los Muermos Los Sauces Los Vilos Lota Lumaco Machalí Macul Máfil Maipú Malloa Marchihue María Elena María Pinto Mariquina Maule Maullín Mejillones Melipeuco Melipilla Molina Monte Patria Mostazal Mulchén Nacimiento Nancagua Natales Navidad Negrete Ninhue Ñiquen Nogales Nueva Imperial Ñuñoa O'higgins Olivar Ollague Olmué Osorno Ovalle Padre Hurtado Padre Las Casas Paihuaco Paillaco Paine Palena Palmilla Panguipulli Panquehue Papudo Parral Pedro Aguirre Cerda Pelarco Pelluhue Pemuco Peñaflor Peñalolén Pencahue Penco Peralillo Peredones Perquenco Petorca Peumo Pica Pichidegua Pichilemu Pinto Pirque Pitrufquén Placilla Portezuelo Porvenir Pozo Almonte Primavera Providencia Puchuncaví Pucón Pudahuel Puente Alto Puero Octay Puerto Montt Puerto Varas Pumanque Punitaqui Punta Arenas Puqueldón Purén Purranque Putaendo Putre Puyehue Queilén Quellón Quemchi Quilaco Quilicura Quilleco Quillón Quillota Quilpué Quinchao Quinta de Tilcoco Quinta Normal Quintero Quirihue Rancagua Ránquil Rauco Recoleta Renaico Renca Rengo Requínoa Retiro Rinconada Río Bueno Río Claro Río Hurtado Río Ibáñez Río Negro Río Verde Romeral Saavedra Sagrada Familia Salamanca San Antonio San Bernardo San Carlos San Clemente San Esteban San Fabián San Felipe San Fernando San Gregorio San Ignacio San Javier San Joaquín San José de Maipo San Juan de la Costa San Miguel San Nicolás San Pablo San Pedro San Pedro de Atacama San Pedro de La Paz San Rafael San Ramón San Rosendo San Vicente de Tagua Tagua Santa Bárbara Santa Cruz Santa Juana Santa María Santiago Santo Domingo Sierra Gorda Talagante Talca Talcahuano Taltal Temuco Teno Teodoro Schmidt Tierra Amarilla Tiltil Timaukel Tirúa Tocopilla Toltén Tomé Torres del Paine Tortel Traiguén Treguaco Tucapel Valdivia Vallenar Valparaíso Vichuquén Victoria Vicuña Vilcún Villa Alegre Villa Alemana Villarrica Viña del Mar Vitacura Yerbas Buenas Yumbel Yungay Zapallar Correo electrónico * 4. OTRAS ENTIDADES QUE USAN LA MARCA ¿Posee otras entidades que usan su marca? Si No Indique la Cantidad de entidades Adjunte el fichero Excel, con sus entidades dependientes (Descargue aquí el formato del fichero)